* Modifier
** Facultatif, supprimer si nécessaire
*** Cas d’antennes à proximité : à n’utiliser que si vous êtes avez minutieusement vérifié les faits. 

Prénom NOM
Rue 
99999 VILLE
Téléphone
	A.R.S de VOTRE REGION
	Pole Veille et Sécurité sanitaire
	Rue
	B.P. 
	99999 VILLE  Cedex
  	 
Objet : 	Signalement de mon hypersensibilité électromagnétique
Copie : 	Association Nationale PRIARTEM / Electrosensibles de France
	Maire de VILLE**

	Votre Ville, le xx novembre 2015
Madame, Monsieur,
Je souhaite vous alerter sur les difficultés de santé que je rencontre depuis MOIS / ANNEE. Devenu(e)* sensible aux ondes électromagnétiques, je ne peux plus vivre normalement. 
En participant à l’action initiée par l’association PRIARTEM, j’espère contribuer à une véritable prise de conscience de ce problème émergent de la part des instances de santé et  œuvrer ainsi en faveur d'une réelle prise en charge médicale et sociale, qui actuellement manque cruellement car inhibée par une très forte controverse scientifique. Je vous demande de bien vouloir considérer ce courrier comme un appel à l’aide. 
Vous trouverez ci-joint un certificat médical attestant de ma maladie. **Mon handicap a été reconnu par la maison départementale de DEPARTEMENT.**
Cette pollution m'occasionne les troubles de santé suivants : *listez vos troubles principaux ressentis.*
**Quotidiennement* / Mon domicile* est soumis à une pollution électromagnétique provenant de plusieurs sources : (adaptez à votre cas et selon votre connaissance) appareillage du voisinage (wifi, dect...), antennes-relais, émetteurs (tv, radio....).  
**Expliquer en maximum 10 lignes donc brièvement votre situation, tout ce qui peut permettre d’évaluer la gravité de votre situation, le contexte médical et professionnel, le coût pour la société : arrêt maladie, invalidité, pole emploi…Expliquer ce qu’est l’ehs est inutile, l’ARS est informée, puisqu’elle a notamment reçu une note de la DGS.
Exemple :
Je suis en arrêt maladie depuis mars 2014. Faire reconnaître ma maladie relève du parcours du combattant. Etant informaticien, je ne peux plus exercer mon métier, car l’usage de l’ordinateur m’est devenu impossible. La présence d’appareils sans fils me gêne sévèrement. En effet des que je suis exposé, je suis pris de trouble de la mémoire et d’une sensation d’ébriété qui rend toute vie professionnelle et sociale impossible. Inexorablement, le temps qui passe m’amène vers une demande d’invalidité. Je me sens incompris et abandonné par l’ensemble de la société.
**Vous trouverez plus de détails dans mon témoignage ci-joint.**
**Je souhaiterais connaître avec précision l'exposition de mon domicile pour mieux caractériser les sources qui me gênent au quotidien. Vous trouverez donc ci-joint le formulaire cerfa qui entre dans le dispositif de mesures que votre Agence peut solliciter auprès de l'ANFR. **
***Enfin, la santé de mes voisins semble également impactée. Je vous sollicite également pour mener une enquête sanitaire de terrain.*** *** Cas d’antennes à proximité : à n’utiliser que si vous êtes avez minutieusement vérifié les faits. ***
** Enfin, je souhaite porter à connaissance le problème suivant : 
Expliquer le problème auquel vous avez été concrètement confronté : ex : j'ai du renoncé à tel soin à cause de la pollution électromagnétique de tel lieu de santé ; mon employeur a refusé d'aménager mon poste de travail, j'ai été licencié ; la CPAM a contesté mes arrêts de travail, je suis en situation précaire... 
Je souhaiterais savoir quelles suites vous pourriez donner à ce signalement et quelles démarches je dois entreprendre**
**J'entends également signifier par la présente, mon refus de voir installer le compteur Linky dans mon habitation/immeuble*. En effet, en l'absence de réponse sur le moratoire demandé par Priartem, la Direction Générale de la Santé s'est engagée, le 7 octobre dernier, à demander à ERDF de ne pas installer le Linky chez les personnes électrosensibles.  
Je vous remercie par avance, et vous prie de bien vouloir croire, Madame, Monsieur en l'expression de ma respectueuse considération.
	Prénom Nom 

	Signature

**PJ : mon témoignage 

Portail PRIARTEM pour l’hypersensibilité électromagnétique : www.electrosensible.org